1.受講申込者について
必須申込者氏名
　
※常用漢字以外を使用されている方は、チェックしてください。
必須申込者氏名(ふりがな)
　
必須生年月日

必須自宅住所
※受講の可否通知とテキストを自宅住所に郵送しますので、番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力して下さい。

※数字は半角、ハイフンありで入力

必須申込者電話番号

※数字は半角、ハイフンありで入力
必須メールアドレス
必須メールアドレス（確認のためもう一度）
必須研修受講における配慮事項

配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。

2.現在従事している事業所について
必須現在従事している事業所及び実施事業種別
※法人・会社名など必ず正式名称をご入力ください。
法人・企業等名(正式名称)
事業所等名
事業所等所在地

※数字は半角、ハイフンありで入力
事業所等電話番号

※数字は半角、ハイフンありで入力
問合せ担当者名
問合せ担当者名ふりがな
担当者連絡先



※数字は半角、ハイフンありで入力
事業種別 ※該当するすべてにチェックしてください。
3.サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者としての
申込者の実務経験年数等について
必須サービス管理責任者等の要件となる実務経験年数（令和5年6月19日時点の見込み）
※管理者は実務経験年数に含まれません。兼務の場合は管理者以外の業務を記入してください。
※相談支援業務・直接支援業務は実際に業務に従事した日数が1年あたり180日以上あるものを要件とします。
※ご自身の業務内容および業務年数で要件を満たしているか等の詳細については従事予定の事業所のある市町村の指定権者に確認してください。
※①または②に経験がない場合、0年0ヶ月を選択してください。
必須①相談支援業務
必須②直接支援業務

【自動計算】ここをクリック

必須計（①+②）
通算
必須資格






― 以下、国家資格 ―






国家資格による業務
※介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士・理学療法士・柔道整復師・看護師・その他国家資格に基づき当該資格に係る業務に従事した期間
必須サービス管理責任者等基礎研修の受講状況
※サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者になるための必須研修です
受講年月日
※修了証書の日付を入力して下さい
年 月 日

　
　
　
　
必須OJT実施（予定）事業所



法人・企業等名
事業所等名
事業所等所在地等

※数字は半角、ハイフンありで入力

電話番号

※数字は半角、ハイフンありで入力
必須令和5年度以降のお申し込み回数
※今回お申し込みの方は全員1回目となります
4.サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として
従事する予定の事業所について
必須サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として
必須配置予定事業所・施設名
※決まっていない場合は未定と入力

必須事業所所在市区町村
都道府県

市区町村
区
必須事業種別
※該当するものにチェックしてください。













必須厚生労働省で定める人員基準上、サービス管理責任者等を取得しなければならない人数
※従事する事業所が決まっていない場合は1人と入力
人
5.事業開始および受講申込者の配置について
必須※以下のA～Dのいずれかにチェックして内容を入力してください。

※既存の事業所に、実践研修修了後１人目サビ管等として配置予定の方

事業所指定番号

指定年月日

申込者の配置(予定)年度


（令和年度）


※新規事業所に、実践研修修了後１人目サビ管等として配置予定の方
※推薦がない、従事する事業所が決まっていない場合も、Bにチェック

申請予定先（指定権者）
【都道府県】
【市町村】
【担当課】
【連絡先】
事業開始(予定)日



（令和年度）

申込者配置(予定)年度


（令和年度）



※申込時点(令和5年4月24日現在)において、1事業所あたりのサビ管等の法的人員基準が2人以上の事業所で、既に1人目サビ管等が配置されており、2人目以降が不在となるため、2人目以降のサビ管等としてみなし配置予定の方に限ります。

事業所指定番号

指定年月日

(現在配置サビ管数)／(法的人員基準)
人/人
申込者の配置予定日



6.推薦について
必須『同一配置事業所』へ複数名申し込みする場合の優先順位
※配置予定の事業所等代表者に確認し、正確に記入してください
※下記に複数申込者の氏名を記入
　

優先順位について　 人中 位
1位
2位
3位
4位
必須推薦書の画像添付についてチェックをしてください。


必須推薦書を添付してください。
※ファイルの形式はjpg,jpeg,png,gif,pdfのみとなります。
※ファイルのサイズは、3MBを超えないようにしてください。
※ファイル名は、申込者氏名にしてください。
推薦が得られない場合は必ず下記にチェックしてください。


必須確認（すべてにチェック）


（まだ申込みは完了していません）