1.受講申込者について
必須申込者氏名
　
※常用漢字以外を使用されている方は、チェックしてください。
該当の漢字を入力してください
必須申込者氏名（ふりがな）
　
必須生年月日（西暦）

必須自宅住所
※テキストを自宅住所に郵送しますので、番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力してください。

※数字は半角、ハイフンありで入力

必須申込者電話番号

※数字は半角、ハイフンありで入力
必須メールアドレス
メールは不受理や受講決定、連絡事項等に使用します。必ず連絡が取れるメールアドレスを入力してください。迷惑メール防止機能などにより、迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられている可能性がありますのでご注意ください。
必須メールアドレス（確認のためもう一度）
必須研修受講における配慮事項
・配慮が不要の場合は、不要を選択してください

配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。



同行介助者

2.現在従事している事業所について
必須現在従事している事業所及び実施事業種別
※法人・会社名など必ず正式名称をご入力ください。
法人・企業等名（正式名称）
事業所等名
事業所等所在地

※数字は半角、ハイフンありで入力

事業所等電話番号

※数字は半角、ハイフンありで入力
問合せ担当者名
問合せ担当者名ふりがな
担当者連絡先



※数字は半角、ハイフンありで入力
事業種別 ※該当するすべてにチェックしてください。
3.相談支援専門員の要件となる
申込者の実務経験年数等について
必須相談支援専門員の要件となる実務経験年数（令和6年6月20日時点の見込み）
※管理者は実務経験年数に含まれません。兼務の場合は管理者以外の業務期間を入力してください。
※ご自身の業務が、相談支援業務及び直接支援業務に該当するかについては、指定権者に確認してください。
※相談支援業務・直接支援業務は実際に業務に従事した日数が1年あたり180日以上あるものを要件とします。
※①または②に経験がない場合、0年0ヶ月を選択してください。
必須①相談支援業務
必須②直接支援業務

【自動計算】ここをクリック

必須計（①+②）
通算
必須資格
国家資格の有無

※上記国家資格による業務に従事した期間
4.相談支援専門員として
申込者が従事する予定の事業所について
必須
相談支援専門員として従事する予定の法人・団体が
　
必須配置予定事業所・施設名
※決まっていない場合は未定と入力

必須事業所所在市区町村
事業所がある所在地を選択してください
※大阪府外にある事業所はお申込みできません

※以下の市区町村が申込者のインターバル受入先市町村となります
市区町村
区
必須事業種別
※該当するものにチェックしてください。






5.事業開始および申込者の相談支援専門員としての配置について
必須※以下のA～Cのいずれかにチェックして内容を入力してください。



【B.既存事業所に配置予定を選択された方は下記を入力してください。】

事業所指定番号

指定年月日
申込者の配置（予定）年度




配置事由




現時点の相談支援専門員の人数
人
現時点の契約利用者数
人
【C.新規事業所に配置予定を選択された方は下記を入力してください。】

配置事由




事業開始（予定）年月




申込者配置（予定）年月




6.推薦について
必須『同一配置事業所』へ複数名申し込みする場合の優先順位
※配置予定の事業所等代表者に確認し、正確に記入してください
※下記に複数申込者の氏名を記入


一つの事業所へ複数人申し込みの場合の 人申込のうち 優先順位 番目
1番目の申込者の氏名
2番目の申込者の氏名
3番目の申込者の氏名
4番目の申込者の氏名
必須推薦書の画像添付についてチェックをしてください。

推薦法人名（相談支援専門員として配置予定の事業所のある法人）

必須推薦書を添付してください。
※ファイルの形式はjpg,jpeg,png,gif,pdfのみとなります。
※ファイルのサイズは、3MBを超えないようにしてください。
※ファイル名は、申込者氏名にしてください。
※他法人の推薦書様式での申し込みや推薦書の添付がない等の場合は無効となり不受理となります。
推薦書様式（参考画像）
推薦が得られない場合は必ず下記にチェックしてください。


必須確認（すべてにチェック）


（まだ申込みは完了していません）