ふりがな※ |
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申込者氏名※ |
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生年月日※ |
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申込者電話番号(自宅) |
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申込者電話番号(携帯)※ |
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自宅住所※ 郵便番号※ |
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性別※ |
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【研修受講にあたり配慮すべき事項】 |
配慮について※ |
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1,必要を選択された場合 |
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7,その他を選択された場合 |
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同行介助者※ |
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【現在従事している事業所及び実施事業種別】 |
法人・企業等名※ |
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事業所等名※ |
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事業所等所在地※ 郵便番号※ |
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事業所等電話番号※ |
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担当者名※ (カタカナでご入力ください) |
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担当者電話番号 |
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事業種別※ |
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12,その他を選択された場合 |
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【実務経験年数等】 管理者は実務経験年数に含まれません。 兼務の場合は管理者以外の業務を記入してください。 |
相談支援業務※ (〇年〇ヶ月とご入力ください) |
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直接支援業務※ (〇年〇ヶ月とご入力ください) |
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☆☆ ご自身の業務が、相談支援業務及び直接支援業務に該当するかについては、指定権者に確認してください ☆☆ |
実務経験要件に該当する資格等※ |
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2~9以外の国家資格 2~9以外の国家資格業務 (〇年〇ヶ月とご入力ください) |
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サービス管理責任者等研修の受講状況※ ☆☆ サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者になるための必須研修です ☆☆ |
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受講もしくは申込された年月日をご入力ください |
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【サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として配置される予定の事業所について】 (配置予定日までに実務経験要件を満たすこととします) |
事業所名※ (未定でも可) |
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事業所所在市区町村※ |
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事業申請状況※ |
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1,を選択された場合、指定番号をご入力ください |
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事業開始年月日※ (予定を含む) |
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事業開始予定年度 (〇年度中に開始予定とご入力ください) |
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サービス管理責任者等として指定権者に ※ ☆☆ 「届け出ている」にチェックをした方は指定権者に提出し、受付印の押された「研修等受講誓約書」の写しを必ず提出してください。 |
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配置年月日※ (予定を含む) |
みなし配置を含む |
配置予定年度 (〇年度中に開始予定とご入力ください) |
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事業種別※ |
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14,その他を選択された場合 |
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所属名 |
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役職・職種等 |
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郵便番号 |
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住所 |
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電話番号※ |
※000-000-0000の様に 「-」(ハイフン)を入れてご入力ください。
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FAX番号※ |
※000-000-0000の様に 「-」(ハイフン)を入れてご入力ください。
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申込担当者 |
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