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大阪府障害者福祉事業団  TEST申し込みフォーム

■ 以下の項目にご記入をお願いいたします。

 

    ふりがな※
    申込者氏名※
    生年月日※
    申込者電話番号(自宅)
    申込者電話番号(携帯)※
    自宅住所※
    郵便番号※

    性別※
    【研修受講にあたり配慮すべき事項】
    配慮について※
    1,必要を選択された場合
    7,その他を選択された場合
    同行介助者※
    【現在従事している事業所及び実施事業種別】
    法人・企業等名※
    事業所等名※
    事業所等所在地※
    郵便番号※

    事業所等電話番号※
    担当者名※
    (カタカナでご入力ください)
    担当者電話番号
    事業種別※
    12,その他を選択された場合
    【実務経験年数等】
    管理者は実務経験年数に含まれません。
    兼務の場合は管理者以外の業務を記入してください。
    相談支援業務※
    (〇年〇ヶ月とご入力ください)
    直接支援業務※
    (〇年〇ヶ月とご入力ください)
    ☆☆ ご自身の業務が、相談支援業務及び直接支援業務に該当するかについては、指定権者に確認してください ☆☆
    実務経験要件に該当する資格等※
    2~9以外の国家資格
    2~9以外の国家資格業務
    (〇年〇ヶ月とご入力ください)

    サービス管理責任者等研修の受講状況※
    ☆☆ サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者になるための必須研修です ☆☆
    受講もしくは申込された年月日をご入力ください
    【サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として配置される予定の事業所について】
    (配置予定日までに実務経験要件を満たすこととします)
    事業所名※
    (未定でも可)
    事業所所在市区町村※
    事業申請状況※
    1,を選択された場合、指定番号をご入力ください
    事業開始年月日※
    (予定を含む)
    事業開始予定年度
    (〇年度中に開始予定とご入力ください)

    サービス管理責任者等として指定権者に ※
    ☆☆ 「届け出ている」にチェックをした方は指定権者に提出し、受付印の押された「研修等受講誓約書」の写しを必ず提出してください。
    配置年月日※
    (予定を含む)

    みなし配置を含む
    配置予定年度
    (〇年度中に配置予定とご入力ください)

    事業種別※
    14,その他を選択された場合
    同一事業所の同一事業へ複数申込みする場合の優先順位
    (〇人中〇人目とご入力ください)
    厚生労働省で定める人員基準上、サービス管理責任者等を複数配置しなければならない場合の配置人数
    推薦欄※ アップロードできるファイルはjpg,png,pdfファイル(容量10MB未満)

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