| ふりがな※ |
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| 申込者氏名※ |
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| 生年月日※ |
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| 申込者電話番号（自宅） |
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| 申込者電話番号（携帯）※ |
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自宅住所※
郵便番号※ |
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| 性別※ |
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| 【研修受講にあたり配慮すべき事項】 |
| 配慮について※ |
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| １，必要を選択された場合 |
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| ７，その他を選択された場合 |
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| 同行介助者※ |
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| 【現在従事している事業所及び実施事業種別】 |
| 法人・企業等名※ |
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事業所等名※ |
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事業所等所在地※
郵便番号※ |
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| 事業所等電話番号※ |
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担当者名※
（カタカナでご入力ください） |
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| 担当者電話番号 |
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| 事業種別※ |
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| 12，その他を選択された場合 |
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【実務経験年数等】
管理者は実務経験年数に含まれません。
兼務の場合は管理者以外の業務を記入してください。 |
相談支援業務※
（〇年〇ヶ月とご入力ください） |
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直接支援業務※
（〇年〇ヶ月とご入力ください） |
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| ☆☆ ご自身の業務が、相談支援業務及び直接支援業務に該当するかについては、指定権者に確認してください ☆☆ |
| 実務経験要件に該当する資格等※ |
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２～９以外の国家資格
２～９以外の国家資格業務
（〇年〇ヶ月とご入力ください） |
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サービス管理責任者等研修の受講状況※
☆☆ サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者になるための必須研修です ☆☆ |
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| 受講もしくは申込された年月日をご入力ください |
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【サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として配置される予定の事業所について】
（配置予定日までに実務経験要件を満たすこととします） |
事業所名※
（未定でも可） |
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| 事業所所在市区町村※ |
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| 事業申請状況※ |
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| １，を選択された場合、指定番号をご入力ください |
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事業開始年月日※
（予定を含む） |
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事業開始予定年度
（〇年度中に開始予定とご入力ください） |
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サービス管理責任者等として指定権者に ※
☆☆ 「届け出ている」にチェックをした方は指定権者に提出し、受付印の押された「研修等受講誓約書」の写しを必ず提出してください。 |
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配置年月日※
（予定を含む） |
みなし配置を含む |
配置予定年度
（〇年度中に開始予定とご入力ください） |
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| 事業種別※ |
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| 14，その他を選択された場合 |
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| 所属名 |
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| 役職・職種等 |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号※ |
※000-000-0000の様に
「-」（ハイフン）を入れてご入力ください。
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| FAX番号※ |
※000-000-0000の様に
「-」（ハイフン）を入れてご入力ください。
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| 申込担当者 |
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0721‐34‐2180
0721‐34‐2121
